ВРЕМЯ НА ЗДОРОВЬЕ: СРОКИ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПО ПОЛИСУ ОМС

Перечень видов, форм и условий бесплатной медицинской помощи, перечень заболеваний и состояний, при которых ее можно получить, категории граждан, имеющие право на ее бесплатное получение и др. – все это прописано в Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, которая утверждается Правительством Российской Федерации сроком на три года.

Согласно Программе госгарантий, застрахованным гражданам предоставляются следующие виды медицинской помощи: первичная медико-санитарная, скорая и специализированная, в том числе высокотехнологичная медицинская помощь (ВМП), паллиативная медицинская помощь.

Первичная медико-санитарная помощь оказывается амбулаторно, на дому и в дневном стационаре, как в плановой, так и в неотложной формах.

Скорая медицинская помощь, в том числе скорая специализированная, оказывается в экстренной или неотложной форме вне медорганизации, в амбулаторных и стационарных условиях при состояниях, требующих срочного вмешательства.

Специализированная медицинская помощь оказывается в стационарных условиях и в условиях дневного стационара и включает в себя профилактику, диагностику и лечение заболеваний и состояний, требующих использования специальных методов и сложных технологий, а также медицинскую реабилитацию.

ВМП (часть специализированной медицинской помощи) включает в себя применение новых сложных и (или) уникальных, ресурсоемких методов лечения, клеточных технологий и др. с научно доказанной эффективностью, разработанных на основе достижений медицинской науки и смежных отраслей.

Что касается форм оказания медицинской помощи, их три: экстренная, неотложная и плановая.

Экстренная помощь, как это понятно из названия, оказывается при внезапных острых состояниях, опасных для жизни.

Неотложная помощь требуется при внезапных острых состояниях, которые не имеют явной угрозы жизни.

Плановая медицинская помощь оказывается при проведении профилактических мероприятий и в случае заболеваний / состояний, не угрожающих жизни.

 

• Экстренная медицинская помощь оказывается безотлагательно. Время доезда бригады скорой медицинской помощи с момента вызова не должно превышать 20 минут, при этом оно может быть обоснованно скорректировано, исходя из транспортной доступности того или иного региона.
• Срок ожидания первичной медико-санитарной помощи в неотложной форме – не более 2 часов с момента обращения.
• Срок ожидания планового приема врача-терапевта, врача-педиатра, врача общей практики (семейного врача) – не более 24 часов с момента обращения.
• Сроки проведения консультаций врачей-специалистов (за исключением подозрения на онкологическое заболевание) не должны превышать 14 рабочих дней со дня обращения пациента в медицинскую организацию;
• Сроки проведения диагностических инструментальных исследований (рентгенографические, включая маммографию, функциональная диагностика, УЗИ, КТ, МРТ и ангиография при оказании первичной медико-санитарной помощи) и лабораторных исследований при оказании первичной медико-санитарной помощи не должны превышать 14 рабочих дней со дня назначения (за исключением исследований при подозрении на онкозаболевание);
• Срок ожидания консультаций врачей-специалистов для пациентов с подозрением на онкозаболевание – не более 3 рабочих дней, а ожидания диагностических исследований (инструментальных, лабораторных) – не более 7 рабочих дней со дня назначения.
• Срок ожидания специализированной медицинской помощи (кроме ВМП) – до 14 рабочих дней со дня выдачи направления на госпитализацию. Для пациентов с онкодиагнозом – до 7 рабочих дней с момента гистологической верификации опухоли или с момента установления предварительного диагноза заболевания (состояния).

 

ВАЖНО: несоблюдение сроков оказания медицинской помощи по полису ОМС – повод для обращения в свою СМО. Страховые представители первого уровня – сотрудники страховой компании, принимающие обращения застрахованных, всегда готовы ответить на ваши вопросы о медицинской помощи в системе ОМС, а страховые представители второго и третьего уровня – оказать содействие и помочь в получении качественной и доступной медицинской помощи.

 

 

Далеко не каждый человек, пришедший в поликлинику, знает, к кому обратиться с вопросами о качестве обслуживания в медицинской организации, порядке получения медпомощи или о своих правах в сфере ОМС. Многим не достает знаний законодательства о том, каким образом защитить свои права в системе обязательного медицинского страхования. Поэтому каждый застрахованный гражданин, у которого есть вопросы о сфере бесплатного медицинского обслуживания, может обратиться к страховым представителям. Институт страховых представителей появился в сфере ОМС в июле 2016 года. О первых показателях работы страховых представителей мы пообщались с Захаровым Андреев Владимировичем, директором Новгородского филиала страховой компании «СОГАЗ-Мед».

 

- Страховые представители – это специалисты страховой компании, обладающие необходимыми знаниями в сфере законодательства для защиты прав застрахованного. Они эффективно взаимодействуют с пациентами и помогают при появлении любых затруднений. В перечень обязанностей страхового представителя входит консультирование и помощь в выборе врача, контроль качества медицинской помощи, оказанной в рамках системы ОМС. Кроме того, страховой представитель, на основании письменного заявления застрахованного решает вопрос по возврату средств, если с застрахованного противозаконно взыскали деньги в медучреждении. Также специалисты напоминают о прохождении профилактических мероприятий и диспансеризации. То есть, страховой представитель - это универсальный помощник того, кто получает медицинскую помощь по полису ОМС.

- Введение подобной системы – процесс небыстрый. С 1 июля 2016 года стартовал первый этап проекта. Тогда приступили к работе страховые представители первого уровня. В их задачи входит консультация застрахованных о правах и порядке оказания медицинской помощи в системе ОМС. Также они информируют обратившихся о возможности прохождения профилактических мероприятий.

А чуть позже, с начала 2017 года, начали работать страховые представители второго уровня. Они информируют застрахованных при получении медицинской помощи, в том числе при профилактических мероприятиях, а также осуществляют защиту их прав и законных интересов в сфере ОМС.

 

С января 2018 года к информационному сопровождению застрахованных подключились страховые представители третьего уровня – квалифицированные специалисты и эксперты качества медицинской помощи. Они, при обращении застрахованного, проводят анализ своевременности диспансерного наблюдения, плановых госпитализаций и при необходимости, посодействуют в организации оказания медицинской помощи застрахованному.  Стоит отметить, что страховые представители третьего уровня - это высококлассные врачи-эксперты.

 

- Наиболее часто застрахованные задают вопросы по следующим темам:

- о качестве медицинской помощи;

- о правомерности взимания денежных средств за медицинскую помощь, оказанную по программам ОМС;

-об организации работы медицинских организаций;

- о выборе медицинской организации;

- о правомерности отказа пациенту в оказании медицинской помощи по программе ОМС.

 

- Все очень просто. Достаточно позвонить по круглосуточному бесплатному номеру контакт-центра «СОГАЗ-Мед» 8 800 100 07 02 или обратиться к страховому представителю компании в медицинских организациях, а также в одном из офисов «СОГАЗ-Мед». Кроме того, на сайте www.sogaz-med.ru и в мобильном приложении «СОГАЗ ОМС» (для Android) можно оставить письменное обращение или задать вопрос страховому представителю в онлайн-чате.

Страховая компания «СОГАЗ-Мед» — лидер системы ОМС. Каждый 3-й житель РФ является нашим застрахованным. Подразделения компании успешно работают в 56 российских регионах и в городе Байконуре. Высококвалифицированные специалисты «СОГАЗ-Мед» контролируют качество медицинского обслуживания и защищают права застрахованных в системе ОМС.